厚生労働大臣が定める掲示事項

当院は、厚生労働省が定める次の施設基準に適合している旨、厚生局長に届出を行っております。

明細書発行体制等加算

当院では、患者さんへの情報提供を積極的に推進していく観点等から、領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目のわかる明細書を無料で発行いたします。明細書は、行われた検査や手術等の名称が記載されるものですので、その点をご理解いただき、明細書の発行を希望されない方は、会計にてその旨お申し出ください。なお、窓口負担額のない患者さんにも明細書を無料で発行いたします。明細書の発行を希望する方は、会計にてその旨お申し出ください。

医療情報取得加算

当院は、オンライ ン資格確認を導入し、初診及び再診時に患者さんの薬剤情報や特定健診情報等の診療情報 を活用して質の高い診療を実施しています。
（初診時）1点
（再診時）1点（3ヶ月に1回）

コンタクトレンズ検査料1

コンタクトレンズ装用のために受診の方の診療にかかる費用は次のとおりです。
初診料　291点
再診料　75点
明細書発行体制等加算　1点
コンタクトレンズ検査料1 200点

コンタクトレンズ装用のために受診の方であっても、診療内容等により、異なった診療費用を算定する場合があります。
コンタクトレンズ装用のために受診の場合、当院で過去にコンタクトレンズ検査料を算定されたことのある方の基本診療料は再診料を算定いたします。
診療医師名：依田初栄
眼科診療経験：53年（2025年4月現在）

予約診療について

当院では事前予約制を導入しております。
予約外でも診察は可能ですが、当日の混雑状況によっては、緊急性がない場合、一部の検査を後日予約をとってから改めてお越しいただく場合がございますのでご了承ください。

保険外負担に関するご案内

当院では以下の事項について、実費のご負担をお願いしております。

各種証明書等　5,500円（税込）
一般診断書等　5,500円（税込）
生命保険等診断書等　11,000円（税込）

指定医療機関

保険医療機関
生活保護法指定医療機関

個人情報保護

当院は、個人情報を下記の目的に利用し、その取り扱いには細心の注意を払っています。個人情報の取り扱いについてお気づきの点は、窓口までお気軽にお申し出ください。

当院における個人情報の利用目的

医療提供

• 当院での医療サービスの提供
• 他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
• 他の医療機関等からの照会への回答
• 患者さんの診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
• 検体検査業務の委託その他の業務委託
• ご家族等への病状説明
• その他、患者さんへの医療提供に関する利用

診療費請求のための事務

• 当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
• 審査支払機関へのレセプトの提出
• 審査支払機関又は保険者からの照会への回答
• 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
• その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求のための利用

当院の管理運営業務

• 会計・経理
• 医療事故等の報告
• 当該患者さんの医療サービスの向上
• その他、当院の管理運営業務に関する利用
• 企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知
• 医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
• 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
• 当院内において行われる医療実習への協力
• 医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究
• 外部監査機関への情報提供

付記

上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出ください。

お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。